ИП Насибуллину Л.И
                                                                      от _____________________________________________________
проживающего (ей) по адресу: индекс _______ г.______________     ул. ____________________________________________________
Тел.______________________________
Заявление о приеме товара на возврат
Дата покупки «____»__________ 20____г. № заказа _________
Прошу  вернуть деньги за обувь (вид обуви _______________ Артикул _________________ размер _________)  в  сумме _______________________________________________________________
в  связи с  _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
Реквизиты получателя (Покупателя):  
ФИО получателя _________________________________________________________________________
ИНН получателя (если есть)________________________________________________________________
НАИМЕНОВАНИЕ банка__________________________________________________________________
ИНН банка ______________________________________________________________________________
БИК банка_______________________________________________________________________________
Р/СЧЕТ банка (если сберкнижка) ___________________________________________________________
КОР/СЧЕТ банка _________________________________________________________________________
СЧЕТ получателя (лицевой счет, если сберкнижка) ____________________________________________
«____»_____________201___г.                          __________________/______________________/
                                                                                   Подпись                       Расшифровка подписи


Решение торгующей организации:требование надлежит удовлетворить (отказ – по причине)
Заявление получено  _________________ 20___г.